La tecnica d'iniezione SPLIT BOLUS applicata alla TC POLITRAUMA

La dose di radiazioni che un paziente poli-traumatizzato può ricevere durante un esame TC Total Body può essere notevole, a volte spaventosa se rapportata alle normali procedure radiologiche TC convenzionali.

Le ragioni sono da ricercarsi nel carattere d'urgenza della procedura, nella differenza di protocolli in uso tra i diversi ospedali, nella differenza tra i DEA di II livello e quelli di I livello, dove magari la casistica non è delle più favorevoli, nella differenza tra apparecchiature in dotazione (che a volte è notevole), ed infine nell'esperienza degli operatori se non nell'assenza di protocolli sperimentati e condivisi.

Parlando per esperienza diretta è possibile, in caso di apparecchiature un po' datate, raggiungere i 3, 4 o 5 Gy in un esame total body comprensivo di multiple fasi di scansione.

Ma non importa, direte, l'urgenza è un'altra in quei casi, ed in casi in cui l'alternativa è la morte si può anche soprassedere.

Sono pienamente d'accordo.

Esiste tuttavia un substrato di pazienti "vittime delle linee guida", casi in cui il buon senso direbbe di non procedere se non con esami radiologici tradizionali, che invece vuoi per la dinamica dell'incidente, o per l'incertezza dell'ecografia FAST, oppure per condizioni di necessaria intubazione endo-tracheale che non permette di indagare a fondo se non con "la metodica" delle metodiche d'urgenza, ed infine vuoi per la comodità della medicina difensiva, ma senza dimenticarsi che è mission ospedaliera quella di fare diagnosi e terapia il più efficacemente possibile, che capita di fare TC total body con fasi multiple a gente che (col senno di poi tengo a precisare) non ne necessitava.

Ed ecco quindi la necessità di dotarsi di protocolli di studio, da applicare sopratutto ai più giovani, in cui sia possibile, magari con l'aiuto della tecnologia, ridurre la dose e studiare più fasi in contemporanea evitando pure la basale quando superflua.

Paziente 25enne di sesso femminile, sbalzata da auto in corsa durante incidente dalla dinamica non ben precisata, intubata sul posto, giunge in DEA dove per prassi si allerta il Trauma Team.

Non sto a raccontare tutta la storia, fatto sta che in questo paziente si può adottare il protocollo in oggetto, che prevede per risparmio dosimetrico fase unica toraco-addominale previa iniezione a boli separati di mdc intervallati da fisiologica, partenza dello Smart Prep dopo che sia finita da almeno 20 secondi la prima fase d'iniezione di 80 cc di mdc 370 mgI/ml seguita da 30 cc di fisiologica, cioè durante un secondo bolo di altri 40 cc di contrasto seguiti da altrettanta fisiologica.

In sostanza il concetto è questo:

con il monitoraggio aortico che parte dopo 47 secondi dall'inizio iniezione, e vi garantisco che la prima volta saranno i 47 secondi più lunghi della vostra carriera lavorativa 😉

La situazione che vi si presenterà al momento del monitoraggio è la seguente :

dove il momento "zero" è quello in cui non avete ancora iniettato perché state posizionando le ROI, ma il momento "uno" è quello in cui state iniettando il secondo bolo, ed in circolo c'è già del contrasto da almeno una cinquantina di secondi, quindi attenti a non farvi ingannare dalle maggiori densità del sangue a cui siete abituati durante le normali angio TC.

Approssimativamente al 60 secondo, ma qui potremmo iniziare una lunga discussione perché da una prima analisi del caso sarebbe forse meglio dilatare i tempi o ridurre il flusso della prima iniezione in modo che si arrivi ad almeno 80, può partire la nostra fase Split Bolus toraco-addominale, che a richiesta può essere estesa anche ai tronchi sovra-aortici, e che si presenterà con immagini di questo tipo (messe unicamente a titolo dimostrativo):

In pratica abbiamo fase arteriosa e venosa in contemporanea, una scansione al posto di due.

L'obiettivo (dosimetrico) è stato raggiunto ovviamente grazie anche alle ricostruzioni iterative permesse dalla macchina, di seguito vi illustro quindi il dose report finale della procedura.

Considerate che le serie 2 e 4 sono cranio e massiccio/cervicale, la serie 200 è quella dello smart prep, e la serie di cui stiamo parlando è la 7.

Secondo me si potrebbe ancora fare di meglio, ma per ora è già un record per una TC torace-addome ad un poli-trauma. 

Pure la 187 e la 101 ringraziano.

A completamento di tutto qualche MPR come sempre: