Buongiorno a tutti i lettori del nuovo forum di AITeRTC

Mi presento, sono un Tecnico di Radiologia, e sai che novità dato che ce ne sono pochi sul sito.

Vi vorrei parlare in questo topic della mia esperienza in una particolare procedura, che entra di diritto tra quelle annoverate nell'ambito della Radiologia Interventistica, e che si svolge sotto guida TC : la termo ablazione mediante aghi a radiofrequenza oppure microonde di un particolare tumore benigno dell'osso, l'Osteoma Osteoide.

Ho avuto la fortuna di occuparmi anche degli aspetti organizzativi della metodica, riuscendo a raggiungere un livello di confidenza quasi affettiva con la procedura, ma sopratutto venendo a conoscenza di quello che è il vero fruitore dei nostri sforzi e dell'operato per buono o cattivo che sia, cioè dell'utente finale o meglio ancora, del paziente.

La conoscenza della persona in modo un po' più approfondito di quello che noi, tecnici di Diagnostica per Immagini, riusciamo solitamente ad avere coi nostri pazienti, favorisce indubbiamente il desiderio di migliorare la nostra pratica quotidiana e, caso per caso, finalizzarla all'ottenimento del miglior risultato possibile al minor costo, in termini di salute.

Nella fattispecie trattasi di pazienti molto giovani, con patologie spesso ubicate in zone contornate di organi radiosensibili, che si devono sottoporre a molteplici esami radiologici con radiazioni ionizzanti prima di arrivare ad una diagnosi certa, e che una volta giunti alla conclusione che trattasi di Osteoma Osteoide sono finalmente pronti per una procedura che quasi al 100% gli risolverà il problema, ma che potrebbe sottoporli ad uno stillicidio congruente di radiazioni ionizzanti quali quelle emesse da una procedura TC guidata, che può facilmente raggiungere dosi da radioterapia se il tecnico non facesse attenzione ed adottasse qualche piccolo accorgimento esposimetrico sul suo amato bestione rotante.

E' pur vero che ci sono nel discorso esposimetrico altre mille variabili da considerare come ad esempio il fatto che la patologia si trovi sul dito del piede piuttosto che sul collo del femore oppure su un omero, tuttavia credo che i tempi siano maturi per affermare che in TC non si possa più prescindere dal fatto che gli operatori siano adeguatamente formati in termini di radioprotezione ed ottimizzazione delle scansioni.

Sia chiaro che con questo non ho la pretesa di insegnare nulla a nessuno, anche perché se faccio parte del gruppo è sopratutto per imparare, per migliorare la mia professionalità, e poi, semmai riuscissi, a trasmettere un po' di esperienza di questi anni vissuti tra muri piombati e gabbie metalliche di matti. Sarei felice quindi di sentire opinioni differenti ed esperienze varie in materia.

L'osteoma Osteoide è un tumore benigno che, dicono le statistiche, colpisce prevalentemente il sesso maschile nella fascia di età tra i 7 e 30 anni, e devo dire che dalla nostra esperienza lavorativa possiamo confermare questi dati, anche se non è mancato di trattare qualche paziente con qualche anno in più e decine di altri più giovani, anche sotto i tre anni di età.

In tutti i casi il paziente deve essere anestetizzato, pertanto è necessaria la presenza attiva per tutta la procedura dell'anestesista, come di un infermiere in grado di farsi un quattro e gestire contemporaneamente anche le richieste del radiologo, ma allora noi che ci stiamo a fare?

Questa è una di quelle procedure in cui si parla di equipe, e quando si parla di equipe bisogna sapere cosa comporta: vuol dire che se la composizione minima per questi interventi è di un radiologo, un anestesista, un infermiere ed un tecnico di radiologia più un eventuale OSS od ausiliario, senza contare il tecnico/rappresentante dell'apparecchiatura generatrice di RF o microonde che viene chiamato appositamente per seguire gli interventi in programma, significa che tutti devono saper fare il proprio mestiere ed un poco anche di quello del vicino, in modo da subentrare nel momento in cui questi fosse occupato. Nella fattispecie, dato che in una mattinata si possono anche programmare tre o quattro interventi, il tecnico oltre al suo deve saper fare anche un po' l'infermiere e l'OSS, che vi sembrerà cosa da poco fino a quando non sarete sul campo.

Comunque dato che si parla di interventi sempre piuttosto semplici, e con una percentuale di complicazioni durante la procedura veramente bassa, possiamo tranquillamente dire che il tecnico quando non impegnato alla consolle, deve saper fare un po' di tutto ed essere sempre pronto a subentrare nei momenti di propria competenza.

A tal proposito vorrei fare un richiamo a chi organizza ed a chi espleta tali interventi: le procedure che si eseguono nel maggior silenzio possibile coi minori disturbi esterni, sono quelle in cui si raggiunge il miglior livello di concentrazione, si commettono meno errori e durano complessivamente minor tempo, inoltre ci si stanca di meno, si mantengono alte le performance dal primo all'ultimo caso e si va tutti più d'accordo. Non dimenticatevi però la pausa caffè tra uno e l'altro oppure la possibilità di avere un cambio in corso d'esame se necessario.

Tante belle parole, la realtà purtroppo non è sempre così rosea.

Ma torniamo al paziente, dicevamo che deve essere anestetizzato, che significa?

Dato che termo-ablazione è sinonimo di cottura a temperature che nel caso delle radiofrequenze possono raggiungere i 100 gradi centigradi e nelle microonde li superano abbondantemente, immaginatevi cosa possa significare in termini di dolore sentirsi piantato un ago rovente in un osso.

Ergo, il paziente dovrà subire rachi-anestesia nel caso di patologie dalla colonna lombare in giù, ed anestesia totale anche con intubazione nel caso di patologie da lì in su, oppure nel caso di pazienti molto giovani o poco collaboranti.

Quando si ha ad esempio a che fare con ragazzini tra i 13 e 16 anni di età possiamo avere la casistica più variabile in assoluto, sono infatti fisicamente prestanti al pari di un adulto (se non di più), ma emotivamente labili ed instabili in quanto spesso ancora bambini, con possibili scene di pianto improvvise e reazioni incontrollabili.

Pertanto sta all'anestesista decidere il da farsi solo nel momento in cui si trovi di fronte al paziente, ma sicuramente un ambiente di lavoro sereno, tranquillo, sicuro e pulito, aiutano a generare empatia e sicurezza nel paziente e negli operatori.

A proposito d'empatia, ma qui dovremmo aprire un blog a parte, tutti i componenti dell'equipe dovrebbero presentarsi qualificandosi all'ingresso al paziente e, se non costa troppo sacrificio, farsi poi chiamare per nome di battesimo durante il resto della procedura, lasciando da parte i titoli, i sottotitoli, e il dottore, e l'infermiere e il TSRM, e chissà.

Quindi dato che il nostro paziente dovrà essere più o meno anestetizzato, avremo dovuto prevedere, se non noi la nostra struttura ospedaliera, un precedente ricovero in Day Hospital da effettuarsi da una settimana a due mesi prima, ma non di più altrimenti scadono i termini legali di validità degli esami di laboratorio, in cui nell'arco di sei-otto ore sia possibile far eseguire al paziente esami del sangue, elettrocardiogramma, rx torace se necessario (quasi mai per fortuna), ma sopratutto visita anestesiologica preventiva per il controllo di tutte le cartelle/esami ed essere sicuri di non perdere tempo nel giorno della procedura a decifrare e cercare di ricostruire storie cliniche a due passi dall'intervento.

A tal proposito è necessario che il Tecnico sia capace quanto i colleghi Infermieri a gestire una cartella clinica, e loro partono avvantaggiati perché amministrano già la cartella infermieristica, che noi non abbiamo e, forse sbagliando, non sentiamo neppure il bisogno di avere.

Per il giorno della procedura è necessario che sia disponibile un letto per il ricovero del paziente e la possibilità che si possa estendere il ricovero anche alla notte od al giorno successivo nel caso in cui l'anestesista o la clinica lo richiedessero. Sono situazioni da non sottovalutare perché frequenti e pericolose.

Vi consiglio quindi di richiedere l'appoggio ad un reparto di degenza, perché non credo che in radiologia abbiate spazio e personale in grado di gestire un risveglio da anestesia od una degenza notturna.

Non voglio poi entrare nel merito dei consensi informati, perché sicuramente in azienda ci sono procedure specifiche per questa tipologia d'intervento che prevedano che l'informativa venga fatta dal proponente al momento della visita, radiologica od ortopedica che sia, e che la raccolta delle firme venga fatta, se non già al reparto di degenza, dal personale infermieristico e tecnico davanti al medico, tutti pronti a dare le spiegazioni e rassicurazioni necessarie. Attenzione ai minorenni, perché il consenso deve essere dato da entrambe i genitori e/o tutore legale.

Il paziente dovrà essere a digiuno dalla sera prima se la procedura viene svolta al mattino, dalla colazione se al pomeriggio. Giungerà presso il nostro Servizio su un letto già spogliato, indossando solo veste da sala operatoria.

Quindi per farla breve è tutto come se si dovesse entrare in sala operatoria, con la differenza che si entra in TC. E dato che la sterilità e la pulizia, in genere, dell'ambiente radiologico non sono neanche lontanamente paragonabili a quelle di una sala operatoria, è necessario, oltre che far pulire la sala molto meglio di quanto non succeda gli altri giorni della settimana, che il tecnico e l'infermiere puliscano abbondantemente le apparecchiature di loro competenza, e qui noi ne abbiamo di lavoro se consideriamo le dimensioni della nostra attrezzatura.

La rachi anestesia può essere effettuata al letto del paziente come sul lettino della TC, valutate voi l'opportunità considerando che può durare anche mezz'ora e che poi dovete spostare di peso il paziente non più collaborante sul lettino della TC.

A questo punto possiamo finalmente cominciare con il posizionamento del paziente concordandolo con radiologo ed anestesista, perché dobbiamo permettere un accesso il più agevole possibile per l'operatore e valutare che contemporaneamente non siano compromesse le capacità respiratorie e di decubito del paziente.

Spesso succede che si esegua un esame basale prima della procedura, questo quando l'ultima TC è già piuttosto datata oppure perché il medico ha necessità di rivalutare la lesione prima di cominciare. Dopodiché quindi si riposizionerà il paziente nella maniera più consona, con l'ausilio di tutti i presidi di contenzione di cui disponiamo, procedendo a regolare centratura della lesione.

(4) Le scansioni TC in procedure di Radiologia Interventistica

Il filo conduttore di tutta la procedura interventistica e/o bioptica sotto guida TC deve essere la radioprotezione, per due ragioni: la prima è che la tipologia delle scansioni non richiede immagini di qualità diagnostica sublime in quanto è necessario che siano ben valutabili l'ago e la struttura ossea da raggiungere, la seconda è che non sappiamo quante volte il radiologo necessiterà di ripetere la scansione dato che ogni procedura ha una storia a se e non è esente da errori, quindi sarà necessario dotarsi sin dall'inizio di tutti gli accorgimenti utili al fine di irradiare il meno possibile il paziente.

Come si attuano queste strategie operative?

E' bene tenere a mente pochi concetti sempre validi dei quali in questo sito trovate ampia diffusione e delucidazione:

• differenza tra scansioni elicoidali ed assiali
• overbeaming ed overranging od overscanning
• differenza tra scansioni bassa dose con basso kV oppure alto KV, e relativo valore di mA

Il primo ed il secondo punto sono strettamente correlati tra loro perché, a meno di non lavorare su apparecchiature a collimatori adattivi, l'utilizzo di scansioni elicoidali prevede l'irradiazione aggiuntiva a monte ed a valle del range utile alla nostra scansione che può addirittura triplicare la dose in termini di DLP, vale a dire di CTDI moltiplicato per la lunghezza della scansione.

In particolare, su questo paziente abbiamo simulato di effettuare una scansione elicoidale con 80 kV e 100 mA e poi di eseguirla a parità di CTDI in modalità assiale. Già dalla grafica la macchina ci mostra quale sarebbe stato il range di scansione se avessimo deciso di lavorare in elicoidale (linee viola) a fronte del volume realmente visualizzato (range azzurro), e la proiezione dei dati di DLP ce lo conferma : DLP di 28 mGy.cm in elicoidale contro 10 mGy.cm in assiale a parità di CTDI, cioè dell'effettiva irradiazione che ha contribuito a formare quella determinata immagine con quel determinato valore di Noise Index, alias deviazione standard della misurazione ROI, considerata accettabile ai nostri scopi non diagnostici.

E' facile rendersi conto che in una procedura che può avere decine di irradiazioni tutte allo stesso livello, questa variabile è da tenere in considerazione.

Allo stesso modo è da considerare l'irradiazione cumulativa che al termine della procedura riceverà quel centimetro o due di regione corporea: esso è dato dalla somma dei CTDI di ogni singola scansione. In una ipotetica procedura in cui per dieci volte si irradiasse lo stesso centimetro di regione con un CTDI di 10 mGy per volta, equivarrebbe ad irradiarlo una volta sola con un CTDI pari a 10 x 10 = 100 mGy, e prendendo come riferimento gli LDR per quel determinato distretto corporeo ci renderemmo conto che dopo 3 o 4 irradiazioni supereremmo il valore indicato quale accettabile di 35 mGy per la regione pelvica (nel caso in figura).

Per la precisione è bene menzionare che il superamento degli LDR non è vietato, e se necessario a scopi diagnostici tutto è lecito, ma come esercizio di buona pratica, considerando che non in tutte le fasi della procedura necessitiamo di immagini utili a fini diagnostici, potremmo avvalerci del valore CTDI delle linee guida come obiettivo da non superare nel computo totale ed imprevedibile della procedura.

Nell'esercizio quotidiano, invece, siamo giunti alla conclusione che per ogni singola scansione operativa, vale a dire tutte quelle che non siano finalizzate alla diagnosi, che sia possibile accontentarsi di immagini di 1 mGy di CTDI per singolo evento.

Ricapitolando, quindi, le scansioni consigliabili sono:

• assiali (non elicoidali per evitare fenomeno di overscanning)
• con numero di detettori coinvolti adeguato al range da irradiare, questo per avere le code d'irradiazione delle immagini assiali, chiamate overbeaming, una volta sola (se faccio due assiali per volta le code di overbeaming le avrò due volte e così via aumentando il DLP)
• con un CTDI per singolo evento che non superi il mGy, di modo che anche nella procedura più sfortunata non si ecceda smisuratamente dagli LDR.

Il discorso protezioni di piombo in TC come ben sappiamo lascia un po' il tempo che trova, sicuramente sono da evitare se si sovrappongono ed entrano nel range di scansione.

Si può valutare l'utilizzo delle protezioni al bismuto nel caso in cui la procedura sia da eseguirsi nel raggio di organi ad elevato rischio e radiosensibilità, ma bisognerebbe prevedere un aumento del CTDI per ogni singolo evento rischiando di irradiare maggiormente anche l'organo radiosensibile al termine della procedura.

Quindi, posto come obiettivo quello di utilizzare solamente scansioni con CTDI circa uguale ad 1, resta da chiedersi con quali parametri di scansione sia meglio lavorare.

A questo punto è difficile uniformarsi vista la grande diversità tecnologica sul territorio, quindi mi limito a riportare i dati della nostra esperienza in materia.

La scansione più utilizzata è quella assiale, con 8 canali che determinano un range di irradiazione di 2 centimetri ed immagini da 2,5 mm, sufficienti a garantire la visione di 8 immagini per ogni evento , che sono più che sufficienti per la visione di osteoma, ago, direzione dell'ago e via dicendo.

L'obiettivo del 1 mGy si può raggiungere sia con scansioni da 80 kV che 140 kV, ma quali sono le più convenienti per la visione degli aghi metallici e per la radioprotezione?

Cominciando dal secondo punto, a parità di CTDI, una scansione con 140 kV e 10 mA teoricamente irradia i tessuti meno che la corrispondente scansione ad 80 kV e 50 mA, data la maggiore componente di “raggi duri” e la minore percentuale di effetto fotoelettrico nei tessuti attraversati.

Inoltre proprio la presenza dei “raggi duri” ci facilita la visione degli oggetti metallici, come potete valutare nelle figure :